INTRODUCCIÓN.

Se define el Síndrome de la Muerte Súbita del Lactante (SMSL) como la muerte repentina e inesperada de un niño menor de un año de edad a la cual no se encuentra explicación después de una profunda investigación del caso, incluyendo estudio necrópsico completo, examen del escenario de la muerte y la revisión del historial clínico.

Esa muerte en la cuna de un lactante hasta entonces normal es un drama personal con importantísimas consecuencias sobre la familia. Es también un problema de salud pública, pues su frecuencia la convierte en la primera causa de mortalidad en periodo postneonatal (entre los 1 y 12 meses) en los paises desarrollados, en los cuales la disminución de la mortalidad neonatal inmediata debida a otras causas y el evidente descenso de la natalidad, han convertido al SMSL en un grave problema sanitario y social, cuyas causas están aún pendientes de ser aclaradas.

EPIDEMIOLOGÍA.

Por sus propias características, cualquier niño puede ser, en teoría, candidato a presentar el SMSL. No obstante, sí se han podido identificar una serie de factores y circunstancias epidemiológicas que han permitido establecer unos caracteres-guía de prevención en determinados pacientes. Entre dichas circunstancias tenemos:

1.- CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS GENERALES:

1.1.- Factores geográficos: En la mayoría de los países desarrollados la incidencia se encuentra entre 1 y 3 por 1000 nacidos vivos, pero hay zonas como Nueva Zelanda y Tasmania (Australia) en las que es claramente superior (3-7 por 1000 nacidos vivos según los diferentes estudios) y otras como Japón y Suecia en los que la incidencia es inferior a la media (0.5-1 por 1000 nacidos). En España no se dispone de estudios de incidencia válidos, pero se supone que los valores se encuentran en torno a 1-1.5 por 1000 nacidos vivos. Aunque estas diferencias geográficas podrían deberse en parte a otras circunstancias (por ejemplo, mayor o menor incidencia de tabaquismo materno) y tampoco los sistemas de registro son homogéneos en todos los países, sí parece clara la relativa importancia de las circunstancias ambientales en la incidencia del SMSL.

1.2.- Sexo: En la mayoría de los estudios se refiere un predominio en el sexo varón, en una relación de 1.5-2/1 con relación a la mujer.

1.3.-Edad: La máxima incidencia se da entre los 2 y 4 meses, siendo raro antes del mes de vida y después de los seis meses y excepcional después del primer año de vida.

1.4.-Estación y Clima: En algunos meses de invierno la incidencia se duplica respecto a los meses cálidos y secos, fenómeno que también se presenta en el resto de causas de mortalidad postneonatal pero en menor grado. Esta mayor incidencia en los meses fríos se ha sugerido que podría obedecer a un incremento en la exposición a infecciones víricas o a la modificación de la temperatura interior de las casas y de los hábitos de vestimenta.

1.5.- Origen étnico: Los índices de SMSL varían sustancialmente de unas razas a otras; en EEUU las tasas más altas se presentan en afroamericanos e indios americanos y las más bajas en blancos y asiáticos. Por otro lado, la importancia de cada factor de riesgo varía según la raza y así, el bajo peso al nacimiento incide más en los lactantes de raza blanca que en los afroamericanos. No obstante, es probable que estas diferencias se deban a otros factores de riesgo como la mayor o menor incidencia de hábito tabáquico materno, nivel socioeconómico o las diferentes costumbres en el cuidado de los niños.

2.- FACTORES DE RIESGO MATERNOS Y PRENATALES:

2.1.- Tabaquismo y adicción a drogas: En diversos estudios se ha encontrado asociación entre el riesgo de SMSL y el hábito de fumar durante el embarazo, lo que hace que algunos lo consideren un factor de riesgo MAYOR. Más controversia hay en cuanto a la influencia del hábito de fumar después del parto, aunque diversos autores así lo afirman.

Los datos de que se disponen en la actualidad desanconsejarían siempre el hábito de fumar en las mujeres embarazadas y en las familias con hijos lactantes.

Indudable preocupación despierta al abuso de otras drogas durante la gestación y su relación con el SMSL. Se han notificaco incidencias hasta 10 veces superiores en madres adictas a opiáceos, y cifras también elevadas en adictas a cocaina, metadona y alcohol.

2.2.- Lactancia artificial: La lactancia natural se asocia a un riesgo levemente menor, sin que se pueda precisar si dicha asociación es causal o debida a otras variables de confusión.

2.3.- Edad materna y paridad: La incidencia del SMSL es mayor en hijos de madres jóvenes y lo más frecuente es que los afectados no sean los primogénitos, sino el segundo o posterior nacimiento en una madre joven. Se ha establecido que el riesgo de SMSL para un hijo de madre menor de 19 años, y ya con al menos un hijo anterior, es hasta 20 veces mayor que en la población general.

En algunos estudios se ha documentado que hasta un 75% de los casos de SMSL se producen en niños cuyas madres eran adolescentes en el momento del nacimiento del primer hijo, independientemente de que el lactante afecto de muerte súbita fuera el primero de sus hijos o uno posterior.

Los intervalos cortos entre embarazos se asocian también con un aumento del riesgo de SMSL mayor cuanto menor sea el intervalo. No obstante, esta relación se observa igual en el resto de causas de mortalidad postneonatal.

2.4.- Factores socioeconómicos: En general, la incidencia de SMSL aumentada en niveles socioeconómicos bajos es un hallazgo constante en todos los estudios sobre este síndrome. Igualmente, la frecuencia es mayor en madres solteras o sin pareja estable, aunque es indudable que estos factores se encuentran a su vez influenciados por otras circunstancias con frecuencia asociados como la calidad de la vivienda, edad materna, nivel de educación, etc.

2.5.- Hipoxia intraútero. Anemia. Infecciones.: Clásicamente se ha relacionado el SMSL con una situación de hipoxia intraútero mantenida; no obstante, no se ha demostrado dicha relación en situaciones de toxemia o eclampsia ni tampoco en otras afecciones maternas como la anemia o la presencia de procesos infecciosos (amnionitis, infección del tracto urinario, etc).

3.- FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL NIÑO:

3.1.- Antecedentes de hermano fallecido por SMSL: El riesgo de recurrencia se multiplica entre 5 y 10 veces en los casos de niños con un hermano afecto de SMSL, y hasta 20 veces en casos de gemelaridad, en los cuales en las primeras 24 horas tras la muerte del hermano el riesgo sube hasta un 4%, si bien pasado ese tiempo el riesgo se va acercando a las cifras de la población general.

Estas cifras se incrementan aún más en caso de abandono o deprivación afectiva.

3.2.- Prematuridad y bajo peso al nacimiento: Aunque clásicamente se ha considerado que la incidencia de SMSL era más elevada en recién nacidos pretérmino y en los que presentan un retraso de crecimiento intrauterino o bajo peso al nacer, en la actualidad existen controversias, aunque sí parece existir una cierta relación inversa entre el SMSL y el peso al nacer.

3.3.- Postura del lactante en la cuna: La mayoría de los estudios controlados han demostrado un riesgo aumentado de SMSL asociado a la postura en DECÚBITO PRONO para dormir, oscilando entre 3 y 10 veces más frecuente que en supino.

En los países en los que se han desarrollado campañas publicitarias para potenciar el sueño del lactante en decúbito supino se han conseguido reducciones de incidencias de SMSL de hasta un 50%, no asociándose incrementos simultáneos de otras patologías, como clásicamente se había pensado.

3.4.- Arropamiento y calentamiento excesivos en la cuna: Quizás en relación a la postura, el sobrecalentamiento en la cuna se ha asociado con un incremento del riesgo, en especial si se cubre la cabeza del niño.

3.5.- Otros: No se ha encontrado relación con el reflujo gastroesofágico, las alteraciones neurológicas, los tratamientos médicos, la vacunación DTP ni con infecciones respiratorias en las semanas previas. Queda por aclarar un interrogante (entre otros muchos) que sería su posible relación con la producción intestinal de toxina botulínica.

En resumen, la incidencia de SMSL se incrementa en las siguientes situaciones:

-Lactantes que duermen en decúbito prono
-Edad de 2-4 meses y en épocas frías
-Con situación económica desfavorable, es especial madres jóvenes, solteras y con intervalos cortos entre embarazos.
-Fumadoras o adictas a drogas.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS

Ante la imposibilidad de identificar previamente a las futuras víctimas del SMSL, sólo es posible actuar sobre los factores de riesgo vulnerables a la acción preventiva a nivel de la población general:

• Consejo sobre la postura durante el sueño: Evitar la posición en prono hasta los 6 meses de edad, favoreciendo tanto la postura en decúbito lateral como supino. Esta recomendación no debe incluir a niños con patologías como micrognatias u otras anomalías craneoencefálicas, reflujos gatroesofágicos graves o prematuros con desaturaciones de oxígeno comprobadas.
  No se debe forzar la postura en los niños que se dan la vuelta espontáneamente.
• Evitar los colchones muy blandos, cojines o almohadones, colgantes en el cuello o cualquier otro objeto susceptible de provocar asfixia durante el sueño del lactante.
• Evitar el calentamiento excesivo, con una temperatura óptima en la habitación entre 20-22ºC.
• Evitar el tabaquismo en especial durante la gestación, e insistir en ello tras el parto, evitando siempre su consumo en el hogar.
• Técnicas de promoción de lactancia materna.
• Apoyo a la integración social de los colectivos marginales antes citados en los que la incidencia de muerte súbita es claramente superior a la población general.

La monitorización cardiorespiratoria domiciliaria es un aspecto ampliamente discutido en Pediatría. Por un lado, es indudable que puede alertar sobre episodios graves de apnea y bradicardia evitando incluso el SMSL, además de paliar la ansiedad de los padres que ya han perdido un hijo por dicha causa. Por contra, los detractores de este procedimiento destacan la dependencia excesiva del monitor y la ansiedad por las numerosas falsas alarmas.

Actualmente las indicaciones para la monitorización domiciliaria son:

1.- EAL (Episodio Aparentemente Letal). Son episodios caracterizados por apnea, cambio de color (habitualmente cianosis o palidez), hipotonía y sofocación, que producen la impresión de muerte inminente.

2.-Apnea Idiopática Grave.

3.-Respiración periódica superior al 5% del tiempo de sueño.

4.-Gemelos de SMSL

5.-Hermanos siguientes de un SMSL

6.-Importantes dificultades en la alimentación que conlleven la aparición de apnea y/o bradicardia

7.-Lactantes traqueostomizados o con otras malformaciones de la vía aérea que conllevan un riesgo elevado.

8.-Prematuros con crisis de apnea o bradicardia

9.-Displasia broncopulmonar grave

10.-Reflujo gastroesofágico grave

11.-Otros problemas graves de índole respiratoria, cardiaca o neurológica

12.-Síndrome de hipoventilación central primaria (Sindrome de Ondina)

13.-Errores innatos del metabolismo, en especial si hay antecedentes familiares de SMSL

14.-Hijos de madres adictas a opiáceos o cocaina (sólo si se han detectado previamente apneas y, sobre todo, si el entorno familiar es aceptable.

Los monitores más usados son los de IMPEDANCIA TORÁCICA, que se empezaron a utilizar a finales de los años 70. La alarma se sitúa por fuera del intervalo 80-240 para la frecuencia cardiaca y la de apnea en 20 segundos. Su inconveniente es que no registran la primera fase de apnea obstructiva.

Una alternativa a estos monitores la constituyen los pulsioxímetros, que detectan precozmente la hipoxia, pero generan muchas falsas alarmas porque con frecuencia se salen al moverse el niño.

Previamente al inicio de la monitorización se debe explicar detalladamente a los padres la finalidad de conseguir una respuesta correcta frente a la alarma, por lo que se les debe enseñar desde la estimulación ligera hasta la resucitación cardiopulmonar, en función del estado del niño. Ello hace imprescindible la colaboración de todo el personal sanitario, desde el responsable médico del programa en el hospital, hasta el pediatra y la enfermera de atención primaria, pues la monitorización domiciliaria sin un correcto seguimiento, dificilmente conseguirá sus objetivos y sólo conseguirá crear ansiedades y dificultades en la familia.

Un último aspecto fundamental a tener en cuenta es el momento de la retirada de la monitorización, que indudablemente va a volver a generar ansiedad en la familia, por lo que se requiere una adecuada preparación para ese momento mientras dure. Se acepta que se puede suspender entre los 6 y 9 meses de edad, siempre que en los 2 meses anteriores no haya habido apneas. En los casos de hermanos víctimas de SMSL, siempre se retrasará al menos un mes después de la muerte del hermano.

A pesar de todo, no se dispone en la actualidad de resultados concluyentes sobre la efectividad de la monitorización domiciliaria, pues de hecho su aplicación se realiza sobre grupos de lactantes presumiblemente de riesgo, pero que tampoco se puede concluir que sean los únicos ni los más predispuestos.

CONCLUSIONES.

1. El SMSL es la primera causa de mortalidad postneonatal.
2. La postura en decúbito prono se asocia con un significativo incremento del riesgo
3. La exposición fetal y del lactante al humo del tabaco es un factor claramente establecido
4. Es sobre esos dos factores, la postura y el hábito tabáquico, ante los que se puede actuar y obtener los mejores resultados.
5. Otras alternativas como la monitorización domiciliaria, sólo tendrían su indicación precisa en los grupos de riesgo claramente establecidos.